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Campos de Preenchimento Obrigatório |
| Nome
Completo:
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| Profissão:
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Estado
Civil:
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| Data
de Nascimento:
*
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| Telefone
Comercial:
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Telefone
Residencial:
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| Telefone
Celular:
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Email:
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| Localidade:
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Fabricante:
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Modelo:(Ex:
ASTRA CD 2.0 8V AUTOMÁTICO)
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| Combustível:
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Quantas
Portas:
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| Possui
Antifurto?
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Veículo
Alienado:
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| Possui
Kit Gas:
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Valor do kit Gás:
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| Ar
Refrigerado:
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Direção
Hidráulica:
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| Câmbio
Automático:
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Air
Bag :
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| Freio
ABS :
|
Banco
de Couro :
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INFORMAÇÕES
SOBRE O SEGURO |
| Seguro
Novo :
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Renovação:
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| Qual
a Companhia?
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Classe
Atual = Bônus (%) :
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| Teve
Sinistro nos Últimos 12 Meses:
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Caso
Sim - Informe:
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Guarda do Veículo: |
| >>
Para selecionar mais de uma opção,
aperte a tecla "Ctrl" |
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O
Segurado Mora Em:
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| Residência: |
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| É
Proprietário do Veículo?
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Caso Negativo Informe
a Relação
entre o Proprietário e o Segurado
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| Contando
com o Veículo a ser Segurado, Quantos Existem
na Sua Casa?
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Quilometragem
Mensal? |
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Uso do Veículo: |
| >>
Para selecionar mais de uma opção,
aperte a tecla "Ctrl" |
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DADOS
DO PRINCIPAL CONDUTOR |
SERÁ
CONSIDERADO O PRINCIPAL CONDUTOR AQUELE QUE CONDUZ
O VEICULO NO MÍNIMO 85% DA SEMANA |
| O
Segurado Principal é o Condutor?
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Nome Completo:
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| Data
de Nascimento:
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Data da Primeira Habilitação:
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| Estado
Civil:
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Tem
Filhos?
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| Idade:
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Relação
Entre o Condutor e o Segurado:
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| Reside
e Trabalha no Mesmo Município?
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Reside
com o Principal Condutor
Pessoas entre 18 e 24 Anos?
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| Nome
Completo:
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| Data
de Nascimento:
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Data
da Primeira Habilitação:
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| Estado
Civil:
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Relação
Entre o Condutor e o Segurado:
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| Observações:
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| Deseja
Receber Cotação Via:
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